Per oltre un trentennio, la cardiologia preventiva ha operato seguendo una direttrice chiara: abbattere il colesterolo “cattivo” LDL. La regola del “lower is better” (più è basso, meglio è) ha guidato le linee guida europee e internazionali, nell’inquadramento delle terapie farmacologiche dell’ipercolesterolemia tra i pilastri per la salvaguardia della salute arteriosa.
Tuttavia, con l’avvicinarsi del World Heart Day del 29 settembre, la comunità scientifica internazionale si trova di fronte ad un problema ancora aperto: anche quando il colesterolo LDL è ben controllato, alcune persone continuano a sviluppare eventi cardiovascolari come infarto o ictus.
È il concetto della gestione del rischio cardiovascolare residuo, cioè della quota di rischio che persiste nonostante una corretta gestione del colesterolo LDL e degli altri fattori di rischio tradizionali.
Per comprendere la portata di questo problema, è necessario analizzare il contesto epidemiologico nazionale: l’ipercolesterolemia si conferma una delle emergenze sanitarie più diffuse e sottovalutate nel nostro Paese, con un impatto rilevante sia sulla salute delle persone sia sui costi sostenuti dal sistema sanitario2.
L’ipercolesterolemia continua a rappresentare una condizione molto frequente nella popolazione italiana. Secondo i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare e dell’Istituto Superiore di Sanità, una quota significativa degli adulti presenta valori di colesterolo ematici superiori ai valori soglia raccomandati (190 mg/dl), oppure assume una terapia per ridurli.
Nel contempo però molte persone non sono consapevoli dei propri livelli di colesterolo o non ricevono un trattamento adeguato, rendendo più difficile una prevenzione efficace delle malattie cardiovascolari.
Quando il colesterolo è “a posto” ma il rischio resta
Immaginiamo un paziente di 60 anni ipercolesterolemico che ha già avuto un infarto ed è stato sottoposto ad angioplastica (una procedura utilizzata per riaprire un’arteria del cuore ostruita e ripristinare il normale flusso di sangue). Il paziente segue correttamente le indicazioni del proprio medico e assume regolarmente la terapia per l’ipercolesterolemia, raggiungendo un valore ematico di colesterolo LDL di 45 mg/dL, ben al di sotto degli obiettivi raccomandati dalle linee guida.
Questo risultato è certamente positivo e contribuisce a ridurre il rischio cardiovascolare. Tuttavia, non significa che il rischio sia stato completamente eliminato.
Grandi trial clinici internazionali dimostrano come, persino in coorti di pazienti con valori di LDL-C ridotti a livelli minimi, persista un rischio residuo di nuovi problemi cardiovascolari seri, come infarto o ictus.
L’aterosclerosi non è un semplice fenomeno di accumulo meccanico, ma un processo patofisiologico complesso e dinamico. Concentrarsi perciò esclusivamente su un unico parametro numerico rischia di nascondere altri driver biologici di malattia che continuano ad agire sottotraccia. Al di là del controllo del colesterolo LDL, emergono altri “attori” coinvolti nel processo aterosclerotico.
I principali fattori studiati dalla ricerca clinica in ambito cardio-metabolico includono:
Trigliceridi e lipoproteine ricche di trigliceridi (TRLs)
Per decenni i trigliceridi sono stati considerati un fattore di rischio di importanza minore. Oggi la prospettiva è mutata: sappiamo infatti che alcune particelle ricche di trigliceridi possono accumularsi all’interno delle pareti delle arterie e contribuire, nel tempo, alla formazione delle placche che ostacolano il normale flusso sanguigno.
Lipoproteina(a) [Lp(a)]
La Lp(a) è una particolare particella lipidica che può aumentare il rischio cardiovascolare favorendo l’accumulo di placche nelle arterie e altri processi che danneggiano i vasi sanguigni. Circa il 20% della popolazione presenta livelli elevati di Lp(a), che dipendono principalmente dalla genetica e possono essere difficili da ridurre con lo stile di vita o con le tradizionali terapie per il colesterolo.
Infiammazione vascolare di bassa intensità
Oggi sappiamo che l’aterosclerosi non dipende solo dal colesterolo, ma anche da uno stato di infiammazione persistente dei vasi sanguigni. Alcuni parametri ematici (ad es. la proteina C reattiva) possono aiutare a identificare questa condizione: diversi studi hanno mostrato che le persone con livelli più elevati di infiammazione possono continuare a presentare un rischio maggiore di infarto, ictus o altri eventi cardiovascolari, anche quando il colesterolo LDL è ben controllato.
Il continuum cardio-renale-metabolico
Nelle persone con diabete di tipo 2, sindrome metabolica o malattia renale cronica, il rischio cardiovascolare può rimanere elevato anche quando i valori del colesterolo sembrano nella norma. Per questo oggi gli specialisti guardano oltre un singolo parametro e valutano la salute cardiovascolare nel suo complesso, considerando l’insieme dei fattori che possono influenzare il rischio individuale.
In occasione del World Heart Day, il messaggio rivolto sia ai professionisti sanitari sia ai cittadini è l’importanza della diagnosi precoce e di una valutazione personalizzata del rischio cardiovascolare, per individuare tempestivamente i fattori che possono contribuire allo sviluppo delle malattie cardiovascolari.
Il controllo del colesterolo LDL rimane il passaggio cardine indispensabile,ma rappresenta il punto di partenza, non di arrivo, della prevenzione cardiovascolare moderna.
Identificare precocemente le componenti residue del rischio attraverso l’analisi completa del lipidogramma permette di stratificare in modo preciso ogni individuo, orientando la medicina verso interventi sempre più mirati e personalizzati.
